国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委联合印发《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》（以下简称《通知》），《通知》要求，面向全国开展打击欺诈骗保专项整治工作。
《通知》指出，按照整治重点，预计今年年底完成联合整治工作。据悉，这次专项整治行动是自5月1日起《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》施行后首次全国范围内的专项行动。

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聚焦三大整治重点

《通知》明确，对“假病人”“假病情”等欺诈骗保行为进行重点打击。其中指出三项重点整治内容：
第一，聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。
对骨科、血液净化、心脑血管内科领域，结合国家医保局下发的骨科高值医用耗材、冠状动脉介入治疗、血液净化专项检查工作指南，开展打击欺诈骗保工作。
各地要结合本地实际，全面开展排查整治。对检查、检验、康复理疗领域，通过国家飞检、省内飞检等，查处欺诈骗保典型案例。
第二，聚焦重点药品、耗材。
运用好现有的监测大数据，对2022年医保结算费用排名靠前的重点药品耗材的基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也要予以重点关注。
第三，聚焦两类重点行为：虚假就医、医保药品倒卖。
特别要针对异地就医、门诊统筹等政策实施后容易发生的违法违规行为，严厉打击涉嫌违法违规的机构和团伙。

大数据监管为打击骗保上“双保险”

多部门合作飞检，已然是国家医保局三年探索以来积累的成功经验。而此次专项整治工作还将结合飞检管理。
《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》明确市场监管部门的介入机制，进一步完善了飞检制度保障。第十条，在医保部门可以启动飞检所规定的五项情形中，增加了大数据筛查提示风险。

飞检的一大特征是直接对接医院的信息系统（HIS）。发现一个违规点，通过大数据筛查，全院同类违规行为都无所遁形。因而，飞检下医院的违法违规金额及检出率普遍较高。
在统一的医保信息平台等医疗信息化加持下，未来医疗机构的违规行为将更容易被发现。
因此，医院既要做好信息化建设，做到对医保违规行为的提前甄别，又要做好日常运营管理，把违规行为遏制在摇篮里。
国家医保局将开展大数据监管试点，通过“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模块筛查可疑线索，并下发各地核查。
《通知》要求，各地要坚持规定动作与自选动作相结合，一方面认真完成国家下发的核查任务，逐条核查、逐条反馈、逐级上报；另一方面可结合当地实际，积极开展大数据监管，有针对性地开展筛查分析。

重点查处定点医疗机构12类行为

《通知》明确，以下12类行为是相关部门重点检查定点医疗机构的违法违规行为，医疗机构必须要杜绝。

• 诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等套取医保资金；

• 伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

• 虚构医药服务项目；

• 分解住院、挂床住院；

• 不执行实名就医和购药管理规定，不核验参保人员医疗保障凭证；

• 重复收费、超标准收费、分解项目收费；

• 串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

• 将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

• 其他骗取医保基金支出的行为。

• 定点医疗机构对异地就医患者过度检查、过度诊疗；

• 定点医疗机构利用异地就医患者参保凭证通过虚构病历等行为骗取医保基金；

• 定点医疗机构以返利、返现等形式诱导异地就医患者住院套取医保基金。

来源：大河健康报综合健康界 医学界基层医声 国家卫健委

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